glaz6

 

 

Синдром «сухого глаза» (ССГ), или роговично-конъ­юнктивальный ксероз имеет полиэтиологическую приро­ду и проявляется симптомокомплексом признаков высы­хания (ксероза) поверхности роговицы и конъюнктивы вследствие длительного нарушения стабильности слез­ной пленки, покрывающей передний отрезок глазного яблока.

ССГ с каждым годом приобретает все большую и боль­шую актуальность в амбулаторной практике офтальмоло­га. По данным зарубежных авторов, ССГ встречается у 9­18% населения развитых стран мира, и следует отметить, что его распространенность с каждым годом увеличивает­ся. Частота выявления ССГ за последние 30 лет возросла в 45 раза. Следует отметить, что на сегодняшний день практически каждый второй пациент, обратившийся к врачу-офталь­мологу, имеет клинические признаки ССГ различной сте­пени выраженности. Это одна из частых причин появле­ния хронического раздражения глаза, воспалительной инъ­екции сосудов конъюнктивы и развития синдрома «крас­ного глаза».

В зависимости от этиологии выделяют две формы в клинической классификации ССГ: синдромальнъlй и симптоматический.

Синдромальный ССГ возникает на фоне иммунных, эн­докринных заболеваний, коллагенозов.

Симптоматический ССГ развивается вследствие нару­шения положения век (напр. лагофтальм, рубцовые поражения и т.п.), после перенесенных конъюнктивитов, на фоне при­менения контактных линз, после рефракционных опера­ций и т.д. ССГ также может быть обусловлен гипо- и ави­таминозом А.

Местное и системное применение различных лекар­ственных средств также может стать причиной развития ССГ. На рост заболеваемости ССГ оказывают влияние широкое использование различные компьютерные технологии, при­менение кондиционеров в помещениях.

Важный вклад в распространенность ССГ вносит ухудшение эко­логической обстановки. ССГ по праву называют болезнью цивилизации.

По клиническим проявлениям и степени тяжести забо­левания выделяют три стадии заболевания:

  • с микропризнаками ксероза на фоне рефлекторного слезотечения (легкая);
    • с микропризнаками ксероза (тяжелая и особо тяжелая).
    • К макропризнакам ксероза относят нитчатый кератит, су­хой кератоконъюнктивит, рецидивирующую эрозию ро­говицы, ксеротическую язву роговицы, кератомаляцию вследствие авитаминоза А.

Толщина слез­ной пленки в зависимости от ширины глазной щели ко­леблется от 6 до 12 мкм.

Слезная пленка состоит из муцинового (покрывает ро­говичный и конъюнктивальный эпителий), водянистого и липидного слоев.

Самый внутренний — муциновый слой продуцируют бокаловидные клетки конъюнктивы. Он очень тонкий (0,02-0,05 мкм) и составляет 0,5% всей толщины слезной пленки. Его функция заключается в придании гидрофобному  переднему эпителию роговицы гидрофильных свойств, позволяющих удерживать слезную пленку на по­верхности роговицы.

Второй, водянистый слой, слезной пленки имеет толщину около 7 мкм, что составляет 98% всей толщины слез­ной пленки. Водянистый слой образуется за счет работы добавочных (Вольфринга и Краузе) и основной слезных желез. Растворенные в воде электролиты и органические низко- и высокомолекулярные вещества выполняют пи­тательную и защитную функции.

3а счет непрерывного обновления водянистого слоя про­исходит удаление из роговицы углекислого газа, метабо­литов, а также слущенных эпителиальных клеток.

Снаружи водянистый слой слезной пленки покрыт тон­ким липидным слоем. Составляющие его липиды вы деля­ютея мейбомиевыми железами и железистыми клетками Цейса и Молля, располагающимися вдоль свободного края век. Липидная часть слезной пленки выполняет ряд важ­ных функций. Она обладает защитными свойствами. Кро­ме того, липиды препятствуют чрезмерному испарению водянистого слоя слезной пленки и регулируют теплоот­дачу с поверхности эпителия роговицы и конъюнктивы. именно липидная пленка придает гладкость поверхности роговицы, что очень важно для преломления световых лучей.

Слезная пленка постоянно обновляется. В течение 1 минуты обновляется около 15% всей слезной пленки. Ещё 8% ее за это же время испаряется благодаря нагреванию роговицей и движению воздуха. Разрывы слезной пленки возникают как в результате испарения из нее жидкости, так и вследствие слущивания эпителиаль­ных клеток роговицы.

Появившиеся в местах разрывов слезной пленки участ­ки обнаженного <<сухого>> эпителия роговицы стимулиру­ют мигательные движения век. При этом происходит вос­становление структуры слезной пленки. А все отшелушив­шиеся клетки и иные включения сдвигаются в нижний слезный мениск.

Во время мигательных движений век активизируется «насосная» функция слезных канальцев, отводящих слез­ную жидкость из конъюнктивальной полости в слезный мешок.

В основе патогенеза ССГ лежат нарушения этих процес­сов. Они разнообразны и могут затрагивать различные процессы формирования и функционирования слезной пленки. Следствием нарушения одного из этих процессов или их комбинаций является ускоренное образование «су­хих» пятен на эпителии роговицы или полное отсутствие формирования на роговице слезной пленки. Нестабиль­ная слезная пленка не выполняет в полной мере своих функций. Это служит причиной развития ксеротических изменений роговицы и конъюнктивы, формирующих кли­ническую картину ССГ при развитии ССГ может возникать нарушения функ­ционирования одного или нескольких компонентов слез­ной пленки.

В последние годы все большую актуальность приобре­тают «глазной офисный» и «глазной мониторный»  синд­ромы, возникающие у людей любого возраста в резулъта­те систематической длительной работы за компьютером. Большое патогенетическое значение при этом имеет отно­сительно редкое мигание, свойственное людям, напряжен­но работающим за компьютером.

ССГ имеет множество неспецифических субъективных симптомов, которые сочетаются с менее выраженными объективными проявлениями патологии.

Безусловным свидетельством ССГ является появление так называемых «макропризнаков»: нитчатого кератита, рецидивирующей эрозии роговицы, ксеротической язвы роговицы, кератомаляции. Рассмотренные макропризнаки ксероза встречаются отно­сительно редко и характерны для тяжелой и особо тяже­лой форм заболевания.

Гораздо чаше можно обнаружить микропризнаки ксеро­тического процесса. Они достаточно разнообразны. Их разделяют на специфические (патогномоничные) и неспе­цифические для ССГ.

Субъективными специфическими признаками являют­ся: плохая переносимость ветра, кондиционированного воздуха, дыма и т. п., а также ощущение сухости в глазу

К объективным специфическим признакам ССГ относят: уменьшение или отсутствие слезных менисков у краев век (свойственно ксерозу средней тяжести); появление конъ­юнктивального отделяемого в виде слизистых «нитей».

Неспецифические признаки ССГ также подразделяют­ся на субъективные(ощущение инородного тела, жжения и рези в глазу, ухудшение зрительной работоспособности к вечеру; светобоязнь и слезотечение) и объективные(мед­ленное «разлипание» конъюнктивы век и глазного яблока (при оттягивании нижнего века) и «вялая» гиперемия конъюнктивы) признаки.

Обследование пациентов с подозрением на ССГ вклю­чает как традиционные клинические методы, так и прове­дение специальных функциональных проб.

Лечение ССГ включает применение препаратов, кото­рые способствую восполнению дефицита слезной жидко­сти и стабилизации слезной пленки. С этой целью реко­мендуют инсталляции заменителей слезы в виде глазных капель и гелей.

Препараты «искусственной слезы» различаются вязко­стью и химическим составом. Фармакологический эффект этих препаратов обусловлен их протезирующим действи­ем на муциновый и водянистый слои прероговичной слез­ной пленки. Входящие в их состав гидрофильные полиме­ры (производные метилцеллюлозы и гиалуроновой кис­лоты, поливиниловый спирт, поливинилпирролидон и др.) смешиваются с остатками нативной слезы и образуют соб­ственную прероговичною пленку. В зависимости от степе­ни тяжести эти препараты закапывают в конъюнктиваль­ную полость 1-6 раз в день. В результате разрывы слезной пленки возникают реже, ее стабильность существенно по­вышается.

У больных с ССГ нуж­но с особой тщательностью подходить к выбору лекар­ственных препаратов. Наиболее безопасными являются лекарственные средства, не содержащие консервантов, или содержащие консерванты, которые при контакте со сле­зой подвергаются биологическому распаду («Оксиал», «Систейн Ультра», «Систейн гель» и «Систейн Баланс»). Консервант не входит в состав препаратов, выпускаемых в мини-флаконах для одноразового применения — «Визин натуральная слеза», «Визмед» — или в специальных фла­конах с использованием системы Сотод — «Хило-Комод», «Хилозар-Комод».

 

По степени вязкости выделяют препараты низкой, сред­ней и высокой вязкости.

 

Препараты низкой вязкости содержат метилцеллюлозу и ее аналоги или гиалуроновую кислоту: «Оксиал», «Лакрисифи» (фирма Sifi),  «Хило-Комод»

(фирма Ursapharm),  «Слеза натуральная» (фирма А1соn), «Гипромелоза-П» (фирма Unimed Pharma), «Дефислез» (Синтез), «Офтолик» (фирма Promed Ехроrts), «Визин натуральная слеза» (фирма Johпson & Johпson); «Визмед­лайт», «Визмед» и «Визмед-мульти».

 

 Препараты средней вязкости: «Ларисин».

 

Препараты высокой вязкости (гели): «Офтагель» (фир­ма Saпten), «Видисик» (фирма Вaush & Lomb), «Систейн Ультра», «Систейн гель» и «Систейн Баланс» (фирма Alcon).

 

Последние три препарата обладают так называемым трансформационным эффектом:  трансформируются из жидкости в гель при закапывании. «Систейн Баланс» содержит систему LIPITECH — комплекс минерального масла и фосфотриглицеридов. Он нормализует липидный слой прероговичной слезной пленки и применяется при наличии синдрома дисфункции мейбомиевых желез.

Максимальной длительностью действия обладают луб­риканты — глазные смазки. К этой группе средств отно­сится «ВитА-пос» (фирма Ursapharm).

Несмотря на достаточно большой ассортимент препара­тов «искусственной слезы», каждый из них имеет свою «нишу» в лечении больных с ССГ. Так, препараты низкой вязкости более эффективны при легких формах ксероза, гели — при ССГ средней тяжести.

При дефиците муцинового слоя целесообразно назна­чать такой препарат, как «ВитА-пос». При наличии дис­функции мейбомиевых желез эффективным является при­менение препарата «Систейн Баланс» совместно с масса­жем и гигиеной век.

 

 Своевременная и рациональная терапия синдрома сухого глаза позволяет уменьшить его проявления и предотвратить развитие тяжёлых форм заболевания.

Драганюк Алена,
врач офтальмолог клиники САНКОС